Lamentable, en ocasiones la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) y del ligamento cruzado posterior (LCP) fracasa estrepitosamente tanto para los pacientes como para los cirujanos y a menudo requiere una compleja cirugía de revisión. Puede fracasar por muchos motivos, como una mala colocación inicial del injerto, una nueva rotura del injerto, una infección o una rehabilitación inadecuada.

Los síntomas del fracaso de la reconstrucción del LCA y el LCP son similares a los de la lesión original. Los pacientes experimentan inestabilidad recurrente de la rodilla, dolor, hinchazón y sensación de ceder durante las actividades.

La cirugía de revisión es la solución para restaurar la estabilidad de la rodilla. La planificación preoperatoria es crucial, por lo que se solicita siempre aparte de la resonancia una tomografía computarizada para evaluar la integridad del injerto, la posición de los túneles y la presencia de cualquier otra lesión.

El abordaje quirúrgico y la elección del injerto dependen del motivo del fracaso y de la anatomía del paciente.

Si los túneles son reutilizables o si los túneles previos estaban colocados de forma que no impidan realizar unos nuevos, se realiza una revisión en un tiempo. En esta cirugía se toma un injerto diferente al usado previamente bien propio (autoinjerto) o de donante (aloinjerto) y se reconstruye nuevamente el ligamento con este tejido.

En caso de grandes defectos por agrandamiento de los túneles puede ser necesaria una cirugía en dos tiempos. En el primer tiempo se rellenan los túneles con injerto de hueso y se espera hasta que consolide, de media entre 4 y 6 meses. En el segundo tiempo se realiza la nueva reconstrucción.

Si lo que falló fue una reparación primaria, se realiza una reconstrucción en un tiempo como si se tratase de una primera lesión del ligamento.

Indistintamente de qué tipo de fallo es y de si se hace la revisión en uno o dos tiempos, se añade siempre un refuerzo lateral para evitar nuevos fallos.

Es importante decir que muchas veces el fallo de la cirugía de ligamento cruzado se asocia a una mala alineación del eje de la pierna. En estos casos, es importante considerar realizar de una osteotomía correctora.

El ligamento colateral medial (LCM) y el ligamento colateral lateral (LCL) son estabilizadores de la rodilla que detienen las fuerzas en valgo (hacia dentro) y en varo (hacia fuera) respectivamente. El LCM se encuentra en la parte interna de la rodilla y conecta el fémur con la tibia, mientras que el LCL se encuentra en la parte externa y conecta el fémur con el peroné. Las esquinas posteromedial y posterolateral tienen una red de ligamentos, tendones y cápsulas articulares que ayudan a la estabilidad rotacional, y de ellas los ligamentos colaterales forman parte.

Las lesiones de estas estructuras suelen deberse a un traumatismo directo o a una torsión forzada en un accidente de alta energía.

Las lesiones del LCM se producen por un golpe en la parte externa de la rodilla y un estiramiento excesivo o desgarro. Los síntomas son dolor, hinchazón y sensibilidad en la parte interna de la rodilla e inestabilidad cuando se ejerce presión hacia dentro. Las lesiones del LCL se producen por un golpe en la parte interna de la rodilla y presentan síntomas similares en la parte externa, especialmente inestabilidad cuando se ejerce presión hacia fuera.

Las esquinas posteromedial y posterolateral suelen lesionarse por traumatismos de alta energía y alteran significativamente a la estabilidad de la rodilla. Las lesiones en estas zonas cursan con dolor intenso, hinchazón e incapacidad para soportar peso. Los pacientes también pueden presentar hematomas e incapacidad para controlar el movimiento de la rodilla.

Las opciones quirúrgicas para estas lesiones son la reparación primaria y la reconstrucción.

La reparación primaria se realiza en lesiones agudas (primeras 4 semanas) con buena calidad de tejido. en esta cirugía, los ligamentos o tejidos desgarrados se vuelven a unir mediante suturas y se fijan al hueso con anclajes.

Si la reparación primaria no es posible debido al tiempo o a la extensión del daño, es necesaria la reconstrucción. Esto implica sustituir el ligamento dañado por un injerto, ya sea del propio tejido del paciente (autoinjerto) o, lo más frecuente en estas lesiones, de un donante (aloinjerto). Se realizan túneles en el fémur y tibia en el lado interno y en fémur tibia y peroné en el externo, y a través de ellos se coloca y fija el injerto.

Las lesiones multiligamentarias de rodilla son lesiones complejas y graves en las que se lesionan al mismo tiempo dos o más de los ligamentos principales de la rodilla.

Estas lesiones suelen producirse por traumatismos de alta energía, como accidentes de tráfico o deportes extremos, y provocan una inestabilidad significativa y un deterioro funcional de la articulación de la rodilla.

Los síntomas de las lesiones multiligamentarias son graves y variados. Los pacientes suelen presentar dolor agudo, mucha hinchazón y hematomas alrededor de la rodilla. Suele haber una deformidad y la rodilla está inestable y no puede soportar peso. Los pacientes también pueden sentir que la rodilla cede o se dobla durante el movimiento. En casos graves, puede haber lesiones vasculares o nerviosas que requieren atención médica inmediata para evitar complicaciones mayores.

El tratamiento quirúrgico de las lesiones multiligamentarias tiene por objeto restablecer la estabilidad, la función y la alineación de la rodilla.

La reparación primaria consiste en suturar directamente los ligamentos desgarrados para devolverlos a su posición original. Esto es aplicable si la lesión ligamentosa es reciente y el tejido es bueno. A menudo se recomienda una intervención quirúrgica temprana o inmediata para maximizar las posibilidades de curación y recuperación funcional. Sin embargo, esto no siempre es viable, en especial si hay lesiones vasculares o nerviosas asociadas.

La reconstrucción se considera cuando la reparación primaria no es posible, normalmente en casos crónicos o cuando la lesión del ligamento es extensa. Consiste en sustituir los ligamentos dañados por injertos de tendones, ya sean del paciente (autoinjerto) o de donantes (aloinjerto). Para esto, se realizan túneles en los huesos de la rodilla a través de los cuales se pasan y fijan los tendones que suplirán la función de los ligamentos lesionados.

En algunos casos muy complejos y con múltiples estructuras lesionadas (ligamentos, tendones, meniscos, cápsula articular, cartílago, etc), puede ser necesaria una cirugía en dos tiempos (dos intervenciones en días diferentes) para abordar con seguridad todas las lesiones.

Los meniscos son dos estructuras cartilaginosas en forma de media luna situadas en la articulación de la rodilla, concretamente entre el fémur y la tibia. Actúan como amortiguadores, distribuyen el peso y mejoran la estabilidad de la rodilla. Reciben sangre en la zona periférica (zona roja), y la zona más central prácticamente no recibe circulación (zona blanca), con una zona intermedia (roja-blanca) en la que hay cierto flujo.

Las lesiones meniscales, incluidos los desgarros, las lesiones en rampa y los arrancamientos de la raíz, son lesiones muy frecuentes y complejas de la rodilla. Se producen durante actividades que implican torsiones o cambios bruscos de dirección, como los deportes, o debido a cambios degenerativos en adultos mayores.

Las roturas de menisco son el tipo más común de lesión de menisco y pueden producirse en diferentes patrones: horizontal, longitudinal, radial, en asa de cubo o complejo. Los síntomas incluyen dolor, hinchazón, sensación de bloqueo o enganche e incapacidad para extender o flexionar completamente la rodilla. Las lesiones en rampa son desgarros específicos del cuerno posterior del menisco medial que suelen asociarse a lesiones del ligamento cruzado anterior. Los pacientes presentan síntomas similares, pero con mayor dolor e inestabilidad. Las lesiones de la raíz se refieren al arrancamiento del menisco desde su lugar de fijación en la tibia, lo que provoca grave inestabilidad y disfunción articular. Esta afección cursa con dolor agudo, hinchazón importante y síntomas mecánicos que comprometen la capacidad de carga de la rodilla.

Las opciones quirúrgicas para las lesiones de menisco tienen como objetivo restaurar la función de la rodilla y aliviar los síntomas.

La reparación es la opción ideal para la mayoría de las lesiones de menisco, especialmente las de las zonas roja y roja-blanca, donde el potencial de cicatrización es mayor y el volumen de menisco que se pierde si se extirpa es muy elevado. La técnica se basa en pasar suturas «autoanudables» dentro de la articulación («todo dentro»), desde dentro para anudar fuera («dentro-fuera») o desde fuera («fuera-dentro») a través del tejido para fijarlo y permitir la cicatrización. Estas técnicas también se utilizan para las lesiones en rampa. En lesiones de raíz meniscal es imprescindible realizar una reinserción. Esta cirugía consiste en pasar hilos a través de la raíz arrancada los cuales se pasan por un túnel en la tibia y se fijan con un anclaje en el hueso para que la raíz vuelva a estar unida al hueso. La meniscectomía consiste en la resección del tejido meniscal, y sólo debe realizarse en casos de roturas no reparables.

Es frecuente que una lesión meniscal requiera varios pases de sutura, a menudo combinando varias o incluso todas las técnicas descritas.

En los casos en los que se ha realizado una resección meniscal muy amplia, la rodilla pierde gran parte de su amortiguación y comienza a degenerarse. En estos casos, puede estar indicado un trasplante de menisco.

El trasplante de menisco es una cirugía avanzada para sustituir un menisco dañado o ausente en la rodilla por un menisco de donante (aloinjerto), aunque se ha descrito la técnica de utilizar un tendón de la propia rodilla del paciente (autoinjerto). El objetivo de este procedimiento es restaurar la función de la rodilla, aliviar el dolor y evitar una mayor degeneración de la articulación, especialmente en pacientes jóvenes y activos.

Los candidatos suelen presentar síntomas de dolor crónico de rodilla, inflamación y síntomas mecánicos como bloqueo o rigidez que afectan a las actividades cotidianas y al rendimiento deportivo.

Este procedimiento se recomienda en pacientes jóvenes sin artritis avanzada de rodilla, ya que la presencia de degeneración articular grave limita el éxito del trasplante.

La cirugía de trasplante meniscal consta de varios pasos. En primer lugar, se realizan amplios estudios de imagen (resonancia magnética, tomografía computarizada y radiografías) para evaluar la rodilla y garantizar el tamaño y la correspondencia adecuados del menisco donante. El menisco del donante se examina y prepara cuidadosamente para que coincida con la anatomía de la rodilla del receptor.

Durante el procedimiento, que se realiza artroscópicamente, se extraen los fragmentos restantes del menisco original y se prepara la superficie articular para el trasplante. A continuación se coloca el menisco donante y se fija con suturas o anclajes para garantizar una integración estable y adecuada con el tejido circundante. La alineación y el ajuste se comprueban para reproducir la biomecánica natural de la rodilla.

Cuando la rodilla presenta una alineación ósea inadecuada se plantea en la misma intervención una osteotomía correctora para mejorar el eje de carga y evitar el desgaste articular. Si hay lesión del cartílago y esta cumple criterios para realizar un procedimiento de reparación, también se considera realizarlo en la misma cirugía.

La inestabilidad patelofemoral se produce cuando la rótula se luxa (se sale) o subluxa (se luxa parcialmente) de su posición normal en el surco femoral. Esto puede deberse a anomalías anatómicas, laxitud ligamentosa o traumatismo. Es más frecuente en mujeres adolescentes y personas que practican deportes que implican cambios rápidos de dirección o tienen desviaciones estructurales de la rodilla.

Los síntomas de la inestabilidad femororrotuliana incluyen el desplazamiento de la rótula fuera de su sitio, dolor agudo en la parte anterior de la rodilla, hinchazón y dificultad para realizar actividades que impliquen flexionar o enderezar la rodilla. Los pacientes también pueden sentir que la rodilla cede especialmente durante las actividades físicas y una sensación de aprensión o inestabilidad que puede limitar la movilidad y el rendimiento deportivo.

Las opciones quirúrgicas para la inestabilidad femoropatelar (o femororrotuliana) son la reparación primaria y la reconstrucción para restaurar la estabilidad y evitar que el problema persista.

La reparación primaria se realiza en lesiones agudas con daños mínimos en los tejidos blandos. Consiste en hacer una pequeña herida en la parte interna de la patela para suturar el ligamento femoropatelar medial (LFPM o MPFL) desgarrado en su posición anatómica mediante suturas y anclajes, estabilizando así la rótula y garantizando su movimiento adecuado en el surco femoral.

La reconstrucción es preferible cuando existe inestabilidad crónica, anomalías anatómicas importantes o lesiones ligamentosas extensas. El procedimiento consiste en reconstruir el MPFL utilizando un tendón propio (autoinjerto) o de un donante (aloinjerto). Durante la intervención, el injerto se coloca y fija cuidadosamente en la patela y el fémur para imitar la inserción normal del ligamento y proporcionar estabilidad.

Si existe un componente óseo importante que contribuya a la inestabilidad, como la displasia troclear o la rótula alta, pueden realizarse procedimientos adicionales como la trocleoplastia o la transferencia del tubérculo tibial para tratar estos problemas subyacentes. Generalmente, estas técnicas sobre hueso se dejan para casos de deformidad ósea severa o en casos de fallo de las técnicas de reparación o reconstrucción.

Las lesiones del cartílago de la rodilla afectan el tejido liso que recubre los extremos de los huesos dentro de la articulación. Este tejido es avascular, es decir, no tiene riego sanguíneo directo, lo que dificulta su curación natural. El cartílago dañado puede causar dolor, disminución de la función e inestabilidad general de la rodilla.

Las lesiones pueden producirse por traumatismos agudos, esfuerzos repetitivos y afecciones degenerativas, incluso en la adolescencia.

Los síntomas de las lesiones del cartílago son dolor persistente en la rodilla, sobre todo al cargar peso, hinchazón, rigidez y pérdida de amplitud de movimiento. Los pacientes también pueden experimentar síntomas mecánicos como chasquidos, bloqueos o enganches en la articulación. Si no se tratan, estas lesiones pueden evolucionar a osteoartritis y afectar enormemente a la calidad de vida del paciente.

Existen técnicas quirúrgicas avanzadas para tratar las lesiones cartilaginosas que, aunque sean de gran tamaño, no afectan a suficiente extensión de la articulación para considerarlas como artrosis instaurada. Dos de ellas son el cartílago triturado y el trasplante de autoinjerto osteocondral (OATS), también conocido como mosaicoplastia.

El cartílago triturado es una técnica novedosa que consiste en tomar pequeños trozos de cartílago sano del paciente y trasplantarlos a la zona de la lesión. El procedimiento comienza con un examen artroscópico para evaluar el alcance del daño cartilaginoso. Se extrae cartílago sano de los bordes del defecto y, de no ser suficiente, de una zona de la articulación que no soporte peso ni tenga roce al movimiento. Al extraerlo se corta finamente y se mezcla con un andamio biológico de plasma rico en plaquetas (PRP) que favorece la adhesión y el crecimiento celular. Esta mezcla se aplica a la zona de la lesión para crear un entorno propicio para la regeneración y cicatrización del cartílago. El cartílago triturado tiene muchas ventajas, como una cirugía mínimamente invasiva, un menor tiempo de recuperación y la regeneración natural del tejido. El andamiaje biológico favorece la integración y el crecimiento de nuevas células cartilaginosas.

La mosaicoplastia se basa en transferir injertos osteocondrales (hueso y cartílago) de zonas de no carga de la rodilla (que no soportan peso) a la zona dañada. Estos injertos tienen tanto cartílago como hueso subyacente, por lo que se trata de una restauración robusta e inmediata de la superficie articular, muy eficaz cuando la lesión no solo afecta al cartílago sino también al hueso. El procedimiento consiste en extraer uno o más cilindros de zonas donantes de nula o escasa carga de la rodilla e implantarlos en la zona del defecto. De este modo, el cartílago trasplantado coincide en composición y función con el tejido circundante, lo que hace que la reparación sea más natural y eficaz.

Ambas técnicas buscan mejorar la función articular y aliviar el dolor, evitando, o al menos retrasando, la instauración de la artrosis y la necesidad de plantear una cirugía de reemplazo articular (prótesis).

La mala alineación de la rodilla (varo, valgo y pendiente o «slope» tibial) afecta la mecánica articular, causando una distribución desigual del peso y tensión en partes específicas de la rodilla. Esto puede deberse a causas congénitas, lesiones previas o cambios degenerativos, y puede conducir a la artrosis.

Los pacientes con mala alineación de la rodilla presentan dolor, especialmente en el lado que soporta más peso, hinchazón, rigidez y disminución de la amplitud de movimiento. Con el tiempo, esta desalineación puede acelerar el desgaste del cartílago, degenerar la articulación y perjudicar la función general de la rodilla, afectando gravemente a la calidad de vida del paciente.

La osteotomía de rodilla es un procedimiento quirúrgico para corregir la mala alineación y los síntomas realineando la articulación de la rodilla. Esto implica cortar y remodelar la tibia (osteotomía tibial alta, o HTO) o el fémur (osteotomía femoral distal, o DFO) para redistribuir las fuerzas mecánicas a través de la rodilla, reduciendo la tensión en el compartimento dañado y preservando el cartílago más sano. En casos de deformidad muy severa, se realizan las osteotomías tanto en fémur como en tibia.

Durante la cirugía de osteotomía se realizan uno o más cortes creando una abertura en forma de cuña. El ángulo y el tamaño de la cuña se determinan antes de la intervención basándose en las imágenes y la planificación para lograr la corrección deseada. A continuación se realinea el hueso y se cierra la brecha (osteotomía en cuña de cierre) o se abre (osteotomía en cuña de apertura) en función de la corrección específica requerida. El hueso realineado se estabiliza con placas y tornillos o grapas metálicas para garantizar una cicatrización adecuada y la integridad estructural.

Las fracturas de patela (rótula) y de meseta tibial proximal son lesiones graves de rodilla que se producen por traumatismos de alto impacto como caídas, accidentes de tráfico o lesiones relacionadas con el deporte. Estas fracturas comprometen la estabilidad y la función de la rodilla y requieren una atención médica rápida y precisa.

La patela es una polea que permite la correcta extensión de la rodilla. Los síntomas de la fractura de patela son dolor agudo en la parte anterior de la rodilla, hinchazón, hematomas e incapacidad para extender la pierna de forma activa o soportar peso. Puede haber un hueco palpable si la fractura está desplazada. Las opciones quirúrgicas para estas lesiones dependen de la gravedad y el desplazamiento de la fractura. Para las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas, puede ser suficiente un tratamiento conservador con inmovilización en una escayola u ortesis. Sin embargo, las fracturas desplazadas suelen requerir cirugía. La reducción abierta y fijación interna (RAFI) es un procedimiento habitual en el que los fragmentos óseos se recolocan y estabilizan con tornillos, alambres o placas para garantizar una alineación y curación adecuadas. Si durante la fractura se lesionan los ligamentos femoropatelares, estos se reparan mediante el uso de anclajes con suturas.

Las fracturas de la meseta tibial proximal se producen en la parte superior de la tibia y afectan a la superficie de apoyo de la articulación de la rodilla. Estas fracturas cursan con dolor intenso, inflamación y limitación de la amplitud de movimiento. Puede haber deformidad visible e inestabilidad, especialmente si la fractura es grave o tiene múltiples fragmentos. Las fracturas de la meseta tibial proximal suelen requerir cirugía, ya que afectan a la función y la alineación de la rodilla. Dependiendo de la zona y el grado de afectación de la articulación y del hueso, se puede realizar una fijación percutánea (mínimamente invasiva) con dos o tres tornillos asistida por artroscopia o una reducción abierta y fijación interna con una o más placas a través de una o más heridas. En fracturas de alta energía suele colocarse un fijador externo provisional hasta que haya desinflamado el tejido y se pueda realizar una cirugía definitiva. En casos de lesiones graves, se puede incluso plantear la colocación de un fijador externo definitivo, el cual se mantendrá hasta que la lesión consolide.