Revisión del ligamento cruzado anterior: cuando la plastia falla
Cirugía artroscópica de rodilla en Gijón
Esta página está pensada para pacientes a los que ya se les operó el ligamento cruzado anterior (LCA) y notan que la rodilla vuelve a fallar, para quienes se han roto la plastia tras un nuevo giro y para los que han oído hablar de una segunda cirugía y quieren entenderla antes de venir a consulta. En ella le explico, con los estudios más recientes y mi experiencia como traumatólogo en el Hospital Begoña de Gijón, por qué falla una plastia, cómo estudio cada caso y cómo realizo la cirugía de revisión.
Cirugía de revisión: ligamento cruzado anterior en Asturias
La reconstrucción del ligamento cruzado anterior, también llamada plastia o ligamentoplastia, ofrece muy buenos resultados en la mayoría de los pacientes. Pero no en todos. A veces el injerto se rompe con un nuevo traumatismo, y otras veces se va estirando hasta que la rodilla vuelve a ser inestable.
Cuando eso ocurre, la solución suele ser una cirugía de revisión. Es una intervención más compleja que la primera: parto de una rodilla ya operada, con túneles e implantes previos, y tengo que entender por qué falló la plastia anterior. Por eso conviene acudir a un cirujano con experiencia en revisiones: de ella depende, en buena parte, que la segunda cirugía funcione.
¿Qué es la cirugía de revisión del LCA?
La cirugía de revisión es una nueva intervención sobre una rodilla en la que ya se había reconstruido o reparado el ligamento cruzado anterior y en la que el injerto ha dejado de funcionar. El objetivo es el mismo que en la primera operación: devolver la estabilidad a la rodilla y proteger el menisco y el cartílago.
Pero no es repetir la primera cirugía. En la revisión trabajo sobre un hueso que ya tiene túneles en el fémur y en la tibia, con tornillos u otros dispositivos de fijación, decido qué injerto queda disponible y, sobre todo, busco por qué falló la plastia anterior. Si no se corrige la causa, el nuevo injerto corre el mismo riesgo.
Las principales indicaciones son la inestabilidad que se repite tras la primera cirugía y una nueva rotura del injerto. El dolor persistente en una rodilla estable no suele mejorar con una nueva plastia; por eso, en esos casos primero busco su causa.
¿Por qué falla la reconstrucción del ligamento cruzado anterior?
A menudo, el fallo de una plastia tiene más de una causa. En una de las series más grandes de cirugía de revisión, los cirujanos atribuyeron el fallo a:
- Un nuevo traumatismo en el 32 % de los casos. La mayoría ocurren al practicar deporte, sin necesidad de contacto con otro jugador.
- Un problema técnico de la primera cirugía en el 24 %, como un túnel mal colocado lejos de la inserción original del ligamento, una fijación insuficiente o un diámetro del injerto muy pequeño.
- Un fallo biológico del injerto, que no llegó a integrarse en el hueso, en el 7 % de los casos.
- Una combinación de causas en el 37 % restante.
Además, hay factores que aumentan el riesgo de volver a romper el ligamento operado. Los estudios identifican, entre otros, la edad joven, una pendiente tibial posterior elevada, una gran laxitud de la rodilla antes de la cirugía, la vuelta a deportes y actividades de alta demanda, el uso de aloinjerto (tendón de donante) o de un injerto de isquiotibiales frente al tendón patelar y un diámetro pequeño del injerto. También influyen una lesión asociada que no se trató en la primera cirugía, como la de la esquina posterolateral, y, en pacientes jóvenes de alto riesgo, no haber reforzado la plastia con un procedimiento extraarticular lateral.
Por eso, ante una rotura de la plastia, mi primera pregunta no es cómo operar, sino qué ha fallado en cada caso.
Síntomas de una nueva rotura del ligamento cruzado
Los signos suelen parecerse a los de la lesión original:
- La sensación de que la rodilla vuelve a fallar al girar o al cambiar de dirección.
- Un nuevo episodio de inflamación tras un giro o una caída, a veces con sangre dentro de la articulación.
- Inestabilidad e inseguridad al hacer deporte o, en los casos más evidentes, en la vida diaria y en el trabajo.
- Dolor, bloqueos o chasquidos al girar, que pueden indicar que el menisco o el cartílago se han dañado por inestabilidad.
No siempre hay un traumatismo claro ni una rodilla muy hinchada. En una plastia, el derrame suele ser menor que en la lesión original y, a veces, no aparece. Otras veces el injerto se va estirando poco a poco y lo que el paciente nota es que la rodilla ya no es tan estable como al principio.
Diagnóstico: estudiar el fallo antes de operar
El estudio de una revisión es más exhaustivo que el de una primera rotura del ligamento cruzado. En la consulta escucho la historia completa, desde la primera lesión hasta el nuevo fallo, exploro la estabilidad con maniobras como el test de Lachman, el cajón anterior y el pivot shift, valoro el resto de ligamentos, en especial las esquinas posterolateral y posteromedial, y reviso el informe de la cirugía previa.
Las pruebas de imagen me dan la información que necesito para planificar el tratamiento:
- La resonancia magnética confirma la rotura del injerto y muestra el estado del menisco y del cartílago.
- El TAC permite medir la posición y el tamaño de los túneles previos en el fémur y en la tibia. Ese dato decide si puedo reutilizarlos y si la revisión puede hacerse en un tiempo o en dos.
- Las radiografías en carga me permiten medir la pendiente tibial posterior en una proyección lateral de la tibia y valorar el eje de la pierna.
Con toda esta información, le explico en consulta qué ha fallado, qué opciones de tratamiento tiene y qué cabe esperar de cada una.
¿Cómo realizo la cirugía de revisión del LCA?
La mayor parte de la intervención se realiza mediante artroscopia, a través de pequeñas incisiones en la rodilla. Como en la primera cirugía, el nuevo injerto se coloca a través de túneles en el fémur y en la tibia, en el punto donde se insertaba el ligamento original, y se fija en ambos huesos.
En un tiempo o en dos tiempos
Siempre que puedo, hago la revisión en un solo tiempo: retiro el injerto roto y los implantes que estorban, preparo los túneles y coloco el nuevo injerto en la misma intervención.
Solo la divido en dos tiempos cuando los túneles previos son excesivamente grandes, a partir de 14 mm, o cuando están tan mal posicionados que no puedo ni reutilizarlos ni hacer un túnel nuevo sin que se solapen con los anteriores. En esos casos, en una primera cirugía relleno los túneles con injerto óseo y, cuando ese hueso se ha integrado, alrededor de 4 meses tras la cirugía, hago la reconstrucción del ligamento en una segunda intervención.
¿Qué injerto utilizo en la revisión?
Idealmente, utilizo un injerto del propio paciente (autoinjerto) porque en la revisión se rompe menos que el aloinjerto (tendón de donante). Mi injerto habitual es el tendón patelar, aunque cada vez utilizo más el recto anterior, la porción más superficial del tendón del cuádriceps.
La elección depende también del injerto que se usó en la primera cirugía: no se puede volver a obtener un tendón que ya se utilizó.
Siempre añado un LEAP
En todas las revisiones añado un refuerzo en la cara lateral de la rodilla, fuera de la articulación (LEAP, del inglés lateral extra-articular procedure). Según el caso, hago una tenodesis lateral extraarticular (LET) o una reparación o reconstrucción del ligamento anterolateral (ALL), y lo decidimos juntos antes de la cirugía.
La evidencia respalda esta decisión. En los estudios que comparan la revisión con y sin refuerzo lateral, el riesgo de fallo del injerto se reduce aproximadamente a la mitad y la rodilla queda con mejor estabilidad en rotación, sin que aumenten las complicaciones. Lo más habitual son molestias pasajeras en la cara lateral de la rodilla durante unos meses.
Corregir la pendiente tibial: la osteotomía
Cuando la pendiente posterior de la tibia es muy inclinada, la tibia tiende a desplazarse hacia delante al apoyar la pierna y el ligamento cruzado anterior se sobrecarga. Si no se corrige, el nuevo injerto sigue soportando esa sobrecarga.
Cuando la pendiente tibial posterior supera los 12 grados, planteo una osteotomía para reducirla, en la misma cirugía o en un tiempo previo. Consiste en cerrar una cuña de hueso en la parte anterior de la tibia, por encima de la tuberosidad tibial, y fijarla con una placa. Con menos grados no la indico.
Lesiones asociadas
Durante la revisión trato también las lesiones de menisco y de cartílago. Una rodilla inestable durante meses suele acumular daño en estas estructuras, y suturar un menisco a tiempo ayuda a conservar la articulación y a retrasar la artrosis. Si hay una lesión de las esquinas de la rodilla, posterolateral o posteromedial, que no se trató en la primera cirugía, la trato en la misma intervención.
¿Cuánto dura la intervención?
Una revisión dura aproximadamente una hora y media de piel a piel. Es una cirugía bastante más compleja que la primaria y el tiempo se alarga claramente si, además, tengo que tratar lesiones asociadas o corregir el eje de la pierna.
Complicaciones posibles
Como cualquier cirugía, la revisión tiene riesgos. Los más habituales son la rigidez de la rodilla y las molestias en la zona donde se obtiene el injerto. Con menos frecuencia pueden aparecer infección, una nueva rotura del injerto o, cuando he realizado una osteotomía, molestias por la placa que a veces obligan a retirarla. Una buena planificación y una rehabilitación bien hecha reducen buena parte de estos problemas.
Los resultados de la revisión son buenos, pero algo menos predecibles que los de la primera cirugía: el riesgo de una nueva rotura es mayor y no todos los pacientes recuperan su nivel previo de actividad deportiva.
Resultados: ¿Qué puede esperar de una revisión?
La revisión ofrece buenos resultados, pero suelen ser algo menos predecibles que los de una primera reconstrucción, y conviene ser realista. Aproximadamente el 85 % de los pacientes vuelve a practicar algún deporte tras una revisión del LCA, pero solo alrededor del 53 % recupera su nivel deportivo previo. La gran mayoría queda con una rodilla estable: el 88 % presentaba una laxitud inferior a 5 mm frente a la otra rodilla y el 93 % un pivot shift leve o negativo.
Otros estudios confirman que, en comparación con una primera reconstrucción, la vuelta al mismo nivel deportivo es menos frecuente y que la calidad de vida y el rendimiento deportivo quedan algo por debajo, aunque la función en la vida diaria se recupera bien. Por eso la decisión de volver a un deporte de giros y saltos la tomamos juntos, con datos objetivos sobre la función de la rodilla y sin prisas.
Recuperación tras una revisión del ligamento cruzado
La recuperación tras una cirugía de revisión suele ser más lenta que la de una cirugía primaria, con una media de 9 a 12 meses, aunque no es infrecuente que se prolongue más allá de un año. La rehabilitación sigue las mismas fases y los mismos plazos que tras una primera reconstrucción. Empieza pocos días después de la operación, con el objetivo de recuperar la extensión completa, el rango de movilidad, controlar la inflamación y activar el cuádriceps.
Si además he suturado un menisco, tratado el cartílago o hecho una osteotomía, el comienzo es más protegido, con restricción del apoyo de la pierna y, cuando he intervenido el menisco o el cartílago, también de la flexión durante las primeras semanas.
Tras una osteotomía de la tibia, el movimiento es libre desde el principio y el apoyo es progresivo a partir de la semana 4. Las muletas se mantienen durante las primeras 4 a 6 semanas y luego se retiran progresivamente. Si he asociado otro procedimiento, adapto estos plazos.
La vuelta al deporte de bajo impacto comienza entre los 3 y los 6 meses. Los deportes de alto impacto, con giros, saltos y cambios de dirección, no los permito antes de los 9 meses y, con frecuencia, los retraso hasta el año. Esperar compensa: volver a practicar deportes de giros antes de los 9 meses se asocia con un riesgo claramente mayor de volver a romper el ligamento.
Como en la primera cirugía, no doy el alta deportiva por calendario, sino cuando las pruebas de fuerza y salto lo permiten. Cada persona y cada actividad tienen sus propios plazos.
Preguntas frecuentes
Los signos son parecidos a los de la primera lesión: un nuevo episodio de inestabilidad, la sensación de que la rodilla falla y una inflamación tras un giro. A veces no hay un traumatismo claro y lo que se nota es que la rodilla ya no es tan estable. La exploración y la resonancia confirman el diagnóstico.
Sí. El injerto puede romperse por un nuevo traumatismo o fallar debido a un problema técnico o biológico. El riesgo es mayor en pacientes jóvenes que vuelven a practicar deportes de alta exigencia.
No hay un límite fijo, pero cada nueva cirugía es más compleja: hay menos injertos disponibles y más hueso dañado por los túneles previos. Por eso es tan importante que la primera revisión corrija la causa del fallo.
La rodilla sigue siendo inestable y cada fallo puede dañar el menisco y el cartílago. Si la rodilla falla en la vida diaria, en el trabajo o en el deporte, la indicación es quirúrgica. Solo en pacientes con muy poca demanda e inestabilidad mínima valoro no operar.
Puede ser algo más molesta, sobre todo en la cara lateral de la rodilla por el refuerzo lateral, y si se realiza una osteotomía, las primeras semanas suelen ser más exigentes. El dolor se controla con la medicación y mejora de forma progresiva, aunque las molestias laterales por el LEAP pueden durar unos meses.
Los deportes de bajo impacto pueden empezar entre los 3 y los 6 meses. Los de alto impacto, con giros y saltos, no antes de los 9 meses y con frecuencia se retrasan hasta el año. El alta deportiva depende de las pruebas de fuerza y salto, no del calendario.
Pida cita
Si se operó del ligamento cruzado y nota que su rodilla vuelve a fallar, o le han dicho que la plastia se ha roto, puedo valorar su caso en mi consulta de traumatología y medicina deportiva del Hospital Begoña de Gijón. Paso consulta los jueves por la tarde. Escríbame por WhatsApp y pida una cita conmigo. Traiga el informe de la cirugía anterior y las pruebas de imagen previas y actuales en caso de que las tenga: me ayudan a entender por qué falló la plastia.
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