Reconstrucción y reparación de la esquina posterolateral y la esquina posteromedial de la rodilla
Cirugía artroscópica de rodilla en Gijón
Esta página está pensada para pacientes a quienes se les ha diagnosticado una lesión de la esquina posterolateral (PLC) o de la esquina posteromedial (PMC) de la rodilla, a menudo junto a una rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) o del ligamento cruzado posterior (LCP), y para quienes notan que la rodilla se abre hacia fuera o hacia dentro y quieren entender por qué. En ella le explico, con los estudios más recientes y mi experiencia como traumatólogo en el Hospital Begoña de Gijón, qué son estas esquinas, cuándo hay que operarlas y qué resultados cabe esperar.
¿Qué son las esquinas de la rodilla?
Cuando hablamos de ligamentos de la rodilla, casi todo el mundo piensa en el ligamento cruzado anterior. Pero la estabilidad de la rodilla depende también de dos grupos de estructuras situados en la parte de atrás, a cada lado de la articulación: las esquinas posterolateral y posteromedial.
Cada esquina no es un solo ligamento, sino que su anatomía es un complejo de ligamentos, tendones, cápsula y otros tejidos que trabajan juntos. Son los principales estabilizadores de la rodilla frente a la apertura hacia los lados y, junto a los ligamentos cruzados, frente a la rotación y la traslación de la tibia, es decir, a que se desplace hacia delante o hacia atrás.
La esquina posterolateral
La esquina posterolateral, también llamada complejo o ángulo posterolateral, está en la parte externa y posterior de la rodilla. Sus estructuras más importantes son:
- El ligamento colateral lateral, que va del epicóndilo lateral del fémur a la cabeza del peroné y frena el varo, es decir, que la tibia se desvíe hacia dentro y se abra el lado externo de la rodilla.
- El tendón poplíteo, que controla la rotación externa de la tibia.
- El ligamento popliteoperoneo, que une el tendón poplíteo con el peroné.
La esquina posteromedial
La esquina posteromedial está en la parte interna y posterior de la rodilla. Sus estructuras principales son:
- El ligamento colateral medial, también conocido como ligamento lateral interno, el cual frena el valgo, es decir, que la tibia se desvíe hacia fuera y se abra el lado interno de la rodilla.
- El ligamento oblicuo posterior, que estabiliza la rodilla en extensión y controla la rotación.
- La cápsula posteromedial y la inserción del tendón semimembranoso, que se unen al cuerno posterior del menisco interno.
¿Cómo se lesionan las esquinas de la rodilla?
Las lesiones de la esquina posterolateral se producen por un golpe en la parte anterior e interna de la tibia, por una hiperextensión o por una rotación externa o un varo forzados. Ocurren en deportes de contacto, en caídas y en accidentes de tráfico o de moto. Pueden ir desde un desgarro parcial de un ligamento hasta la rotura completa de todo el complejo.
Las lesiones de la esquina posteromedial se producen sobre todo por un golpe en la parte externa de la rodilla que fuerza el valgo y abre el lado interno, a menudo con rotación externa de la tibia. Son frecuentes en el fútbol y en el esquí.
Es raro que la esquina posterolateral se lesione por sí sola. Lo habitual es que ocurra junto a una rotura del LCA o del LCP, y lo mismo ocurre con la rotura posteromedial. En los casos más graves, como en una luxación de rodilla, se lesionan varios ligamentos a la vez.
La esquina posteromedial se lesiona con frecuencia junto al menisco interno, sobre todo en su cuerno posterior, y conviene detectar ambas lesiones a tiempo para tratarlas simultáneamente.
Síntomas: cuando la rodilla se abre o gira de más
Los síntomas dependen de la esquina lesionada y de las lesiones asociadas. Los más habituales son:
- Dolor e inflamación en la parte posterior de la rodilla, en el lado externo o interno, a veces con un hematoma.
- En las lesiones posterolaterales, sensación de apertura del lado externo de la rodilla al caminar, especialmente con la pierna extendida. Al explorar la marcha, se observa un empuje de la rodilla en varo al apoyar el pie.
- En las lesiones posteromediales, dolor en el lado interno e inestabilidad tras un golpe en valgo, sobre todo al girar. Si el dolor se localiza en la línea articular interna, puede haber también una lesión del menisco interno.
- Inestabilidad al girar, al bajar escaleras, al caminar por terreno irregular o al cambiar de dirección.
- En las lesiones posterolaterales, hormigueo o debilidad al levantar el pie. Esto ocurre cuando se lesiona también el nervio peroneo común, que pasa muy cerca de la cabeza del peroné.
Esquina posterolateral y ligamento cruzado anterior: una lesión que pasa desapercibida
Las lesiones de las esquinas pasan desapercibidas con facilidad, sobre todo cuando hay una rotura de cruzados que centra toda la atención. Y no son raras.
En los pacientes con rotura del LCA, alrededor del 20 % también presenta lesión de alguna estructura de la esquina posterolateral. En la esquina posteromedial, en adultos jóvenes, alrededor del 30 % presenta lesión del ligamento oblicuo posterior y alrededor del 50 % del ligamento colateral medial superficial.
En las roturas del LCP, lo habitual es que haya más lesiones: como máximo, el 20 % son aisladas; la esquina posterolateral está afectada entre el 50 % y el 60 % de los casos, y la posteromedial, en casi el 60 %.
Al revés, entre el 70 % y el 90 % de las lesiones posterolaterales se acompañan de otra lesión ligamentosa, sobre todo de los cruzados.
Por eso, en cada paciente con una lesión de ligamentos cruzados, exploro también las dos esquinas.
Diagnóstico: exploración y pruebas de imagen
La evaluación empieza en la consulta. Exploro cuánto se abren los lados externo e interno de la rodilla al forzarla en varo y en valgo, con la rodilla extendida y a 30 grados de flexión.
En la esquina posterolateral, valoro además la rotación externa de la tibia con el test del dial a 30 y 90 grados, el cajón posterolateral, el test de recurvatum en rotación externa y el pivot shift inverso. En la esquina posteromedial, el cajón anterior con la tibia en rotación externa. Y completo la exploración con la estabilidad de los ligamentos cruzados: el test de Lachman y el pivot shift para el LCA, y el cajón posterior para el LCP.
Después, las pruebas de imagen completan el diagnóstico:
- La resonancia magnética muestra qué estructuras de la esquina están lesionadas y también el estado de los cruzados, del menisco y del cartílago. En las lesiones antiguas, tiene menos precisión que en las agudas.
- Las radiografías descartan una fractura, por ejemplo, un arrancamiento de la cabeza del peroné. En las lesiones antiguas, las radiografías de las piernas completas en carga permiten medir el eje de la pierna.
- Cuando la exploración y la resonancia no resuelven la duda, las radiografías en estrés miden cuántos milímetros se abre la rodilla al forzarla, comparando con la otra pierna. Es un dato objetivo que ayuda a decidir el tratamiento.
Tratamiento: ¿Cuándo hay que operar?
No todas las lesiones de las esquinas necesitan cirugía. La decisión depende de qué esquina está lesionada, del tipo y grado de la lesión y de si hay lesiones asociadas.
La esquina posteromedial
La mayoría de las lesiones aisladas del ligamento colateral medial curan sin cirugía, con una rodillera articulada y rehabilitación. Planteo la cirugía cuando la lesión es completa y se asocia a una rotura de los cruzados, cuando hay una lesión importante del ligamento oblicuo posterior o cuando hay una lesión del menisco interno que debe repararse. También cuando el ligamento colateral medial ha quedado atrapado dentro de la articulación o desplazado, y cuando, tras el tratamiento conservador, el lado interno de la rodilla sigue abriéndose.
La esquina posterolateral
En la esquina posterolateral, la situación es distinta. La mayoría de las lesiones parciales se tratan sin cirugía, pero las completas tienen poca capacidad de curar por sí solas y, con tratamiento conservador, queda una inestabilidad residual, con apertura del lado externo de la rodilla y rotación de la tibia. Por eso, en mi práctica las lesiones completas de la esquina posterolateral prácticamente siempre se operan, tanto si son aisladas como si se asocian a una rotura de cruzados. Y cuanto antes se opera, mejor: las lesiones agudas suelen dar mejores resultados que las crónicas, que además suelen requerir una cirugía más extensa.
Reparar o reconstruir: lo que dicen los estudios
Hay dos técnicas para tratar una esquina lesionada: suturar o reinsertar las estructuras rotas (reparación) o sustituirlas por un injerto (reconstrucción).
La reconstrucción sigue siendo el patrón de referencia, sobre todo en las lesiones completas y en las crónicas. La reparación se indica en lesiones agudas, sobre todo en las parciales asociadas a lesiones de otros ligamentos.
En la esquina posterolateral, las lesiones completas y crónicas se tratan mediante reconstrucción, que presenta menos fallos que la reparación. En la esquina posteromedial, la reparación da buenos resultados en lesiones agudas seleccionadas y, cuando hace falta reconstruir, las técnicas anatómicas, que reproducen la posición original del ligamento colateral medial y del ligamento oblicuo posterior, proporcionan la mayor estabilidad.
¿Cómo realizo la estabilización?
La esquina posterolateral
Si puedo reparar, reinserto en el fémur el tendón poplíteo o el ligamento colateral lateral con implantes sin nudo. El procedimiento lo realizo por artroscopia o cirugía abierta, según el caso.
Cuando hay que reconstruir, reproduzco el ligamento colateral lateral, el tendón poplíteo y el ligamento popliteoperoneo. Se realiza por cirugía abierta mediante una incisión en la cara lateral de la pierna y se reconstruye el complejo posterolateral con un injerto de tendón que pasa a través de un túnel en la cabeza del peroné y se fijan sus dos extremos en el fémur. Existen varios métodos para realizar esta fijación: tornillos, botones de suspensión o implantes sin nudos. Esta técnica evita un túnel adicional en la tibia, lo cual es importante cuando hay que reconstruir más de un ligamento.
La esquina posteromedial
Si puedo reparar, suturo y reinserto las estructuras lesionadas y las refuerzo con un “Internal Brace”, una cinta que protege la sutura mientras el ligamento cicatriza y que se fija en el fémur y en la tibia.
Cuando hay que reconstruir, reproduzco el ligamento colateral medial y el ligamento oblicuo posterior mediante una técnica anatómica con un túnel en el fémur y dos en la tibia.
Qué injerto utilizo
Si la lesión es una esquina aislada, uso un injerto del tendón recto femoral del propio paciente, que tiene longitud suficiente para toda la reconstrucción. En las lesiones de varios ligamentos suelo usar un injerto de banco.
Junto a la cirugía de cruzados
Cuando también hay una rotura del LCA o del LCP, reparo lo que puedo y reconstruyo lo que no, todo en la misma intervención. Son cirugías largas, que fácilmente superan las dos horas si también hay que tratar meniscos y cartílago, y requieren una planificación cuidadosa, sobre todo para colocar los túneles de modo que no se crucen entre sí.
Corregir el eje de la pierna
En las lesiones crónicas, una deformidad del eje de la pierna sobrecarga la reconstrucción y, en ocasiones, puede ser necesaria una osteotomía para corregirla.
Riesgos de la cirugía
Como cualquier cirugía, la de una esquina conlleva riesgos. Alrededor del 20 % de los pacientes presentan alguna complicación tras la operación, siendo la más frecuente la rigidez de la rodilla. Otros riesgos son la infección y el fallo de la reparación o de la reconstrucción. En la esquina posterolateral, el riesgo más específico es la lesión del nervio peroneo que, aunque infrecuente, obliga a identificarlo y protegerlo durante la intervención.
Resultados
Los resultados de la cirugía de las esquinas son buenos en la mayoría de los pacientes.
Tras la reconstrucción de la esquina posteromedial, la apertura interna de la rodilla pasa de unos 7,5 mm a entre 1 y 3 mm, y la función de la rodilla mejora notablemente. Entre el 64 % y el 91 % de los pacientes vuelven a hacer deporte, aunque no todos al mismo nivel que antes.
En la esquina posterolateral, la reconstrucción consigue una rodilla estable en torno al 90 % de los casos, tanto en lesiones agudas como en crónicas. Aun así, estas lesiones suelen formar parte de traumatismos importantes y el resultado final depende también de la evolución del paciente y del resto de lesiones de la rodilla.
La reparación, en lesiones agudas seleccionadas, también da buenos resultados: en torno al 80-90 % de las rodillas reparadas quedan estables. Aun así, falla con más frecuencia que la reconstrucción y por eso no la indico en todas las lesiones.
Recuperación tras la reconstrucción de una esquina
La rehabilitación empieza pocos días después de la cirugía, con el objetivo de recuperar la extensión completa, controlar la inflamación y activar el cuádriceps. Durante las primeras seis semanas, la rodilla se protege con una ortesis articulada para evitar que se abra el lado externo o el interno mientras el injerto o la reparación cicatrizan. En ese tiempo, el apoyo es parcial, con muletas.
Después, la rehabilitación progresa de forma gradual y se centra en la movilidad, la fuerza muscular y la propiocepción, es decir, el equilibrio y el control de la rodilla. La vuelta al trabajo puede empezar a partir de los seis meses.
El plazo para volver al deporte depende de lo que cada actividad exige a la rodilla:
- Bicicleta estática: desde las seis semanas, cuando se retira la ortesis.
- Natación y bicicleta de carretera: a partir de los tres meses.
- Correr en línea recta: entre los cuatro y los seis meses.
- Golf y deportes sin giros ni contacto: entre los seis y los ocho meses.
- Deportes con giros, contacto y cambios de dirección, como el fútbol, el baloncesto, el tenis o el esquí: entre los 9 y los 12 meses.
Como en el resto de cirugías de ligamentos, no doy el alta deportiva por calendario, sino cuando la fuerza, el equilibrio y las pruebas funcionales lo permiten.
Preguntas frecuentes
Es una lesión del grupo de ligamentos y tendones de la parte externa y posterior de la rodilla: el ligamento colateral lateral, el tendón poplíteo y el ligamento popliteoperoneo. Provoca inestabilidad, con apertura del lado externo de la rodilla y rotación de la tibia.
Las lesiones leves pueden curar con tratamiento conservador. Las completas tienen poca capacidad de curar por sí solas y, con tratamiento conservador, queda una inestabilidad residual, por lo que en mi práctica casi siempre indico cirugía.
Esquina posteromedial (ligamento colateral medial). Depende del grado. Las leves se recuperan en 1 a 2 semanas con reposo relativo y rehabilitación, sin rodillera. Las parciales llevan una rodillera articulada durante 3 o 4 semanas y se recuperan en 3 a 6 semanas. Las completas aisladas llevan rodillera durante unas 6 a 8 semanas y necesitan entre 2 y 4 meses de recuperación. Si hay otras lesiones asociadas o si el lado interno de la rodilla sigue abriéndose, la recuperación es más prolongada y se considera la cirugía.
Esquina posterolateral (ligamento colateral lateral). En las lesiones leves y parciales, la rodilla se protege con una rodillera articulada, bloqueada en extensión durante unas 4 a 6 semanas, seguida de rehabilitación, y la recuperación lleva unos 2 o 3 meses. Las completas se operan y, tras la cirugía, la recuperación dura entre 6 y 12 meses, según la actividad.
Además de una lesión de la esquina posterolateral, ese dolor puede deberse a una tendinitis del poplíteo o del bíceps femoral, a una lesión del menisco externo, al síndrome de la fabela, que es un pequeño hueso que algunas personas tienen detrás de la rodilla, o a una irritación del nervio peroneo. La exploración y las pruebas de imagen aclaran el origen.
Porque una esquina lesionada que no se trata aumenta la carga sobre la plastia del ligamento cruzado y el riesgo de que falle se dispara.
No. En las resonancias de pacientes con rotura del LCA, alrededor del 20 % presenta lesión de alguna estructura de la esquina posterolateral, y las lesiones importantes, que afectan al ligamento colateral lateral o al popliteoperoneo, son bastante menos frecuentes, en torno al 5 %. Lo que sí es frecuente es lo contrario: la mayoría de las lesiones posterolaterales se acompañan de otra lesión ligamentosa, sobre todo de los cruzados.
No exactamente. La esquina posterolateral está lesionada en la mitad o algo más de las roturas del LCP, entre el 50 % y el 60 %. Si se cuentan las dos esquinas, la posterolateral y la posteromedial, la cifra sí asciende a un rango entre el 70 % y el 80 %. En definitiva, la mayoría de las roturas del LCP se acompañan de otras lesiones, por lo que siempre exploro ambas esquinas.
Más de lo que se cree. La esquina posterolateral está lesionada en entre el 7 % y el 16 % de las lesiones ligamentosas de la rodilla, casi siempre junto a otras, sobre todo de los cruzados. La posteromedial también es frecuente: en torno al 30 % de las roturas del LCA en adultos jóvenes se acompañan de lesión del ligamento oblicuo posterior. Y muchas pasan desapercibidas: entre el 50 % y el 75 % de las lesiones posterolaterales no se identifican en la primera valoración, y el diagnóstico puede retrasarse meses o años. La posteromedial también se pasa por alto con frecuencia.
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